ࡱ> OSN/(bjbj02|bh|bh  =====QQQQ,}Q @tJD$X?Z?Z?Z?Z?Z?Z?$BcEj~?E=tt~?==?"==X?X?n8;Ї.Hk9 D??0 @9EE@;;E=l=~?~?r @E c :OZWIADCZENIE  dotyczce niekaralno[ci (skBada: przedsibiorca, czBonek organu zarzdzajcego, osoba zarzdzajca sp. j lub sp. k., dyrektor wykonawczy) .............................................................................. pesel/data urodzenia* ................................................. (imi i nazwisko) zamieszkaBy/a w ............................................. ul. ..................................................................................... legitymujcy/a si dowodem osobistym seria .............. nr ...................................................................... Jako czBonek organu zarzdzajcego osoby prawnej/osoba zarzdzajca spBk jawn lub komandytow/dyrektor wykonawczy/osoba prowadzca dziaBalno[ gospodarcz**, [wiadom/a odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia wynikajcej z przytoczonego poni|ej art. 233 Kodeksu karnego o[wiadczam: na podstawie art. 7a ust. 3 pkt 7 ustawy z dnia 6 wrze[nia 2001 r. o transporcie drogowym, |e nie byBem/am karany/a za powa|ne przestpstwo ani nie naBo|ono na mnie sankcji za powa|ne naruszenie przepisw wsplnotowych, o ktrych mowa w art. 6 ust. 1 lit. b) rozporzdzenia (WE) 1071/2009, w tym najpowa|niejsze naruszenie okre[lone w zaBczniku nr IV do rozporzdzenia (WE) 1071/2009; na podstawie art. 7a ust. 3 pkt 8 ustawy z dnia 6 wrze[nia 2001 r. o transporcie drogowym, |e nie byBem/am skazany/a poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej za popeBnienie powa|nego naruszenia obowizujcych przepisw krajowych w dziedzinach okre[lonych w art. 6 ust. 1 lit. a) rozporzdzenia (WE) 1071/2009, w zakresie speBniania wymogu dobrej reputacji, ktre znamionami odpowiadaj przestpstwom wymienionym w art. 2HLNP`z| , . 0 2 4 ŴŴţmm[[I<h,6UhKCOJQJ^J#h,6Uhl5CJOJQJ^JaJ#h,6Uhc5CJOJQJ^JaJ#h,6UhQM5CJOJQJ^JaJ#h,6Uh,6U5CJOJQJ^JaJ#h,6UhKC5CJOJQJ^JaJ hQdhlCJOJQJ^JaJ hQdhQdCJOJQJ^JaJhQdCJOJQJ^JaJhQdCJ OJQJ^JaJ hA,CJ OJQJ^JaJ h/hlCJ OJQJ^JaJ N2 4 b    bdRTV $^a$gdq$ & F ^`a$gdq$ & F ^`a$gd~\$a$gdg$a$gdlgd/$a$gd/gdKCgdl4 Z \ b X ^  d   X\sffsYh,6UhOJQJ^Jh,6Uh1 OJQJ^Jh,6UhgOJQJ^J h,6UhcCJOJQJ^JaJh,6UhlOJQJ^J h,6UhlCJOJQJ^JaJ h,6UhlCJOJQJ^JaJ h,6Uh/CJOJQJ^JaJh,6Uh/OJQJ^J h,6Uh/CJOJQJ^JaJ h,6UhlCJOJQJ^JaJ"\bdf<jNPRTVɻɮzzxzk\Oh,6UhOJQJ^Jh,6UhCJOJQJ^Jh,6UhQdOJQJ^JUh,6Uh%YOJQJ^Jh,6UhqOJQJ^Jh,6Uh~\OJQJ^Jh,6UhlOJQJ^Jh,6Uh.8OJQJ^Jh,6Uhc5OJQJ^Jh,6Uhl5OJQJ^Jh,6Uh~\5OJQJ^Jh,6Uhg5OJQJ^Jh,6UhgOJQJ^J5 ust. 2a ustawy o transporcie drogowym. .........................................................., dnia .............................................. & & & .................................................................................... (podpis osoby skBadajcej o[wiadczenie) * wpisa dat urodzenia, je|eli osoba nie posiada nr pesel ** zaznaczy odpowiednie Art. 233 kk (Ustawa z dnia 06 czerwca 1997 r. - Kodeks karny): 1.Kto, skBadajc zeznanie majce sBu|y za dowd w postpowaniu sdowym lub w innym postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja prawd, podlega karze pozbawienia wolno[ci od 6 miesicy do lat 8. 1a.Je|eli sprawca czynu okre[lonego w 1 zeznaje nieprawd lub zataja prawd z obawy przed odpowiedzialno[ci karn gro|c jemu samemu lub jego najbli|szym, podlega karze pozbawienia wolno[ci od 3 miesicy do lat 5. Art. 7a ust. 6 (Ustawa z dnia 6 wrze[nia 2001 r. o transporcie drogowym): O[wiadczenia, o ktrych mowa w ust. 3 pkt 3, 4, i 7, skBada si pod rygorem odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych zeznaD. SkBadajcy o[wiadczenie jest obowizany do zawarcia w nim klauzuli nastpujcej tre[ci: "Jestem [wiadomy/a odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia.". Klauzula ta zastpuje pouczenie organu o odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych zeznaD. 4J z | $!&!!!" "n##$ $(%*%4%8%%%%&&$&'( (~jXXXXXXXXXjjjjXXXXXXX#hy{h.i6CJOJQJ^JaJ&hy{h.i6>*CJOJQJ^JaJ#h/h.i>*CJOJQJ^JaJh.iCJOJQJ^JaJ h/h.iCJOJQJ^JaJ h,6UhCJ OJQJ^JaJ h,6UhCJOJQJ^JaJ h,6UhCJOJQJ^JaJh,6UhCJOJQJ^Jh,6UhCJOJQJ^J"Vz | $!&!!n#(%*%%((((((((((((($a$gdq$a$gd.igd.i$a$gdQd $ ^ a$gdgd (((((((((((((((((³#hy{hxIj6CJOJQJ^JaJhQd6CJOJQJ^JaJhxIj6CJOJQJ^JaJh.iCJ OJQJ^JaJ hQdCJ OJQJ^JaJ h.i6CJOJQJ^JaJ#hy{h.i6CJOJQJ^JaJ((($a$gdQd$a$gdq.:pc. A!n"n#S$S% x0p2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtH<`< Normalny_HmHsHtHdd 06 NagBwek 1$<@&&5CJ KH OJQJ\aJ mHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy 4>@4 TytuB$a$5CJFF .v Tekst dymkaCJOJQJ^JaJRBR KTekst podstawowy$a$CJmHsHtHF/!F KTekst podstawowy ZnakCJ&/1& ;EPtxt-new6U A6 ;EP0 HiperBcze >*ph@R@ .i Akapit z list ^X/aX 06NagBwek 1 Znak"5CJ KH OJPJQJ\^JaJ Zv!qZ /0Nierozpoznana wzmiankaB*ph`^\q  xIjpTabela - Siatka7:V0CJOJPJQJ^JaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  +24 \ (( V(( 8@0(  B S  ? _Hlk94598238 _Hlk96686806 _Hlk96690207 _Hlk96690320 _Hlk96690080 _Hlk96688305 _Hlk96689945 _Hlk96688275l2\ kE')u BD u u ~  &(0=>EFGG]D()*=~  &(0=>EFGG]D()*=~  Z3 RXy pLW8t@$bTFIV.Ɗe):2e.}SX&F`tQRa?brv4<S vи^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHh80^8`05o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH.^`o()pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.80^8`0o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h^`OJ PJQJ ^J)^`o()pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h^`CJOJQJaJo(qh^`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hHh\ ^\ `OJQJo(hHh,^,`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohl^l`OJQJo(hHh ^`hH.^`o()pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h ^`hH.^`o()pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`o()pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHh ^`hH.^`o()pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h^`CJ OJQJaJ o(qh^`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hHh\ ^\ `OJQJo(hHh,^,`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohl^l`OJQJo(hH X&F`QRay Z3 t@$?brIV.e.}SLWS ve): 0WonH<K ,JlononononHĻ; n:<a'e% sa(;n:? m9:[&/&*A",m9:san:A", k Dm9:&nJ/&* hH1Js'Ss'S `Y&nJX[]\sa<'es'S"wf% k% AA{/&* hHH} ~AA{poQ36[_cy1 "06L"g7)A,a.t0];2]R4.8a9?)&B)2E5F%G;EPc.Qe>RS,6UkV9WZWbW,,]p]}/^)_Earac>g.ixIjl.nSsv.v>vPwQc=Qdi4BKQMqCyKTZ9`#bc$):>bq*KCs"(Jb!r-/9nT 9+)qY`.%Y@Z.iGJd%jlc>:-m3~\g=y{w@L @u u u u @   Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial;.[ @(Open SansC.,.{$ Calibri Light5. .[`)Tahoma7..{$ Calibri?= .Cx Courier New;WingdingsA. Trebuchet MSA$BCambria Math"qs  !0y y  3q@P? 2! xx!4*  OZWIADCZENIE UM GdaDsk m.majcherek@         Oh+'0|   , 8 D P\dltOWIADCZENIE UM GdaskNormal m.majcherek2Microsoft Office Word@@UO@֏ Hk@֏ Hk  ՜.+,0 hp|  y   OWIADCZENIE Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=?@ABCDEGHIJKLMPQRUVpXYZ[\]^_`abcdefghijklmnoqrRoot Entry F.HkT@ 1Table FWordDocument02SummaryInformation(>DocumentSummaryInformation8FMsoDataStore @$.Hk.Hk3ZSNKME21RZQL4==2@$.Hk.HkItem 2PropertiesUYAS453Q==2 @$.Hk.HkItem  PropertiesO1BFHE0JUKKPHA==2 @$.Hk.HkItem W}1Properties}CompObj'{  !"#$%&( DocumentLibraryFormDocumentLibraryFormDocumentLibraryForm This value indicates the number of saves or revisions. The application is responsible for updating this value after each revision. tomXml">  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q