ࡱ> )ܼbjbj*4h4h   eeeyyy8=ya```````$cQfl`e^`  eaXle``X9,R`03ui#f4p\Z`{a0a\ffR`R`fef`,``"|af c }: Wniosek o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnieD  Uwaga! Pola w rubrykach nale|y wypeBni czytelnie, pismem drukowanym, du|ymi literami DANE OSOBOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ: NAZWISKOIMI 1IMI 2PESELPAEM//K Odpowiednio zaznaczyDATA URODZENIA Wpisa cyframi: dzieD/miesic/rokMIEJSCE URODZENIAOBYWATELSTWOSERIA I NR DOK.TO{SAMOZCIRODZAJ DOK. TO{SAMOZCIdowd osobisty paszport prawo jazdy legitymacja szkolna odpis skrcony aktu urodzenia ADRES ZAMELDOWANIA OSOBY ZAINTERESOWANEJ: MIEJSCOWOZULICA, NR DOMU, LOKALUKOD POCZTOWY -POCZTA ADRES POBYTU OSOBY ZAINTERESOWANEJ (wypeBni, je|eli jest inny ni| adres zameldowania) UWAGA! TEN ADRES JEST TAK{E ADRESEM DO DORCZEC KORESPONDENCJI MIEJSCOWOZULICA, NR DOMU, LOKALUKOD POCZTOWY -POCZTATELEFON KONTAKTOWY DANE OSOBOWE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (w przypadku wnioskw osb w wieku do 18 roku |ycia lub ubezwBasnowolnionych) NAZWISKOIMI 1IMI 2PESELPAEM//K Odpowiednio zaznaczyDATA URODZENIA Wpisa cyframi: dzieD/miesic/rokMIEJSCE URODZENIAOBYWATELSTWOSERIA I NR DOK.TO{SAMOZCIRODZAJ DOK. TO{SAMOZCIdowd osobisty paszport prawo jazdy legitymacja szkolna odpis skrcony aktu urodzenia ADRES ZAMELDOWANIA/POBYTU PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO / (w przypadku wnioskw osb w wieku do 18 roku |ycia lub ubezwBasnowolnionych) MIEJSCOWOZULICA, NR DOMU, LOKALUKOD POCZTOWY -POCZTATELEFON KONTAKTOWY OSOBA POSIADA WA{NE ORZECZENIE O: X Zaznaczy Orzeczenie o caBkowitej niezdolno[ci do pracy oraz orzeczenie o niezdolno[ci do samodzielnej egzyst.Orzeczenie o caBkowitej niezdolno[ci do pracyOrzeczenie o cz[ciowej niezdolno[ci do pracyOrzeczenie o celowo[ci przekwalifikowania zawodowegoOrzeczenie o zaliczeniu do I grupy inwalidzkiejOrzeczenie o zaliczeniu do II grupy inwalidzkiejOrzeczenie o zaliczeniu do III grupy inwalidzkiejOrzeczenie o staBej lub dBugotrwaBej niezdolno[ci do pracy w gospodarstwie rolnym WYDANE PRZEZ: X Zaznaczy Lekarza orzecznika ZakBadu UbezpieczeD SpoBecznychKomisj lekarsk ZakBadu UbezpieczeD SpoBecznychKomisj do Spraw Inwalidztwa i Zatrudnienia ZakBadu UbezpieczeD SpoBecznychLekarza rzeczoznawc Kasy Rolniczego Ubezpieczenia SpoBecznegoKomisj lekarsk wojskowKomisj podlegB MSWiA WYDANE W DNIU:  Wpisa cyframi: dzieD/miesic/rokWYDANE NA STAAE:  Zaznaczy X je|eli takWYDANE NA OKRES:  Wpisa cyframi: dzieD/miesic/rok UZYSKANIE ORZECZENIA NIEZBDNE JEST W CELU: X Zaznaczy Odpowiedniego zatrudnienia SzkoleniaUczestnictwa w terapii zajciowejKonieczno[ zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i [rodki pomocniczeKorzystania z systemu [rodowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencjiKorzystania z uprawnieD na p   % & ' ( ) F     , к{ hrR5B*CJ\]aJph hrR]aJhrR]aJmHnHu hrR>*]hrR5>*\]hrR6>*CJ hrR6CJhrR6>*CJ hrRCJhrR56CJ\ hrR5CJ hrR5 hrRCJhrRjhrRCJUmHnHu* )   , . 0 2 4 6 8 : < > @ B D $If ]^$a$, . 0 2 4 6 8 : < > @ B D F H J L N P R T b d f h j l n p r t v x z | ~ hrRCJ]aJhrRB*]ph hrR5B*CJ\]aJphhrRB*]ph hrR5B*CJ\]aJphID F H J L N P R T b d f h j l n p r t v x z | ~ FfFfj$If Ff $If Ff$If  >@BDFHJLNP  L±±±uhrR5B*\]aJphhrRB*]phhrRB*CJ]aJphhrRCJ]aJhrR5CJ \]aJ hrR5B*CJ\]aJph hrR5B*CJ\]aJph hrR]hrR6CJaJhrR6CJ aJhrRCJ]aJhrR5CJ\]aJ. >@BD:4444$IfkdD$$IfF4r c 3;: ohh  06x4 F` af4p DFHJLNP Ff5Ff$If  LNPRTVXZ\^`bdf  & F$IfFfFf$IfLNPRTVXZ\^`bdf@BD  ȹhrR5B*\]phhrR5>*\]aJhrR5>*CJ\]aJ hrR]aJhrR5B*CJ\]phhrR56CJ\aJ hrR5B*CJ\]aJphhrRB*]ph hrR5B*CJ\]aJph6@BDigggaaaaaa$Ifkd!$$IfF40 :   06 4 F` af4p  & F$If    Ff#$If "$>@BHJLNP^`bdfhjlnprtvxz|~⹫hrR6>*CJaJhrR6>*CJaJhrR5>*CJ\]aJhrR5>*\]aJhrR5CJ\]aJ hrR5B*CJ\]aJphhrR5B*\]ph hrR5B*CJ\]aJph: "$>@BHJLNFf'$If NPkdj*$$IfF֞ \ ,d: hhhhhh  064 F` ap P^`bdfhjlnprtvxz|~Ff+$If "$&(*,.02468Ff/$If "$&(*,.02468:TVX^`bdftvxz|~0ⷩhrR5>*CJ\]aJhrR5>*CJ\]aJhrR5CJ\]aJ hrR5B*CJ\]aJphhrR5B*\]ph hrR5B*CJ\]aJph>8:TVX^`bd$IfFf3dfkd37$$IfF֞ \ ,d: hhhhhh  064 F` ap ftvxz|~Ff8$IfFf<$If0 "$&(*,.02468FHJLNPRTVXZ\^`bdfhtvxz|~ȾȴȴhrRB*]phhrRB*]ph hrR5B*CJ\]aJph hrR5B*CJ\]aJphhrR6>*CJ aJhrR6>*CJaJG "$&(*,.02468FHJLNFfHFfaB$IfNPRTVXZ\^`bdfhtvxz|~FfPFfL$IfZ\^˿ܶ˜hrRB*CJ]aJphhrRCJ]aJhrR5CJ \]aJ hrR]hrR6CJaJhrR6CJ aJhrR5CJ\]aJ hrR5B*CJ\]aJphhrRCJ]aJ hrR5B*CJ\]aJphhrRB*]ph1$If:4444$Ifkd;S$$IfF4r c 3;: ohh  06x4 F` af4p \^Ff,XFfU$If  Hfx  & F$IfFf^Ff[$If  Hfxh "$&(*,.02468:<>Ź~ hrR>*CJhrR6>*CJaJhrR5>*CJ\]aJhrR5>*\]aJhrR5B*CJ\]phhrR56CJ\aJ hrR5B*CJ\]aJphhrRB*]ph hrR5B*CJ\]aJphhrR5B*\]aJph, "$iggge____$Ifkda$$IfF40 :   06 4 F` af4p  & F$If $&(*,.02468:<>@nprtvxz|~Ffc$If>@nprtvxz|~ "$&(*,.0246z`b hrRCJhrR5>*\hrRhrR5CJ\]aJ hrR5B*CJ\]aJph hrR5B*CJ\]aJphhrR5B*\]phFFfg$If kdaj$$IfF֞ \ ,d: hhhhhh  064 F` ap  "$Ffk$If$&(*,.0246z`$If$IfFfo$If `bd$If$Ifnkd%s$$IfF0%\$064 Fabd "$XZ\hjl  prt   !,!.!0!2!4!6!8!:!!@!!ijhrRCJ]aJhrR5CJ \]aJ hrR5B*CJ\]aJph hrR5B*CJ\]aJphhrR5CJ\ hrR>*CJhrR5>*\hrR hrRCJhrR6CJ]< $Ifnkds$$IfF0%\$064 Fa "$$IfnkdAt$$IfF0%\$064 Fa$Ifnkdt$$IfF0%\$064 FaX$Ifnkd]u$$IfF0%\$064 FaXZ\$Ifnkdu$$IfF0%\$064 Fah$Ifnkdyv$$IfF0%\$064 Fahjl $If$Ifnkdw$$IfF0%\$064 Fa  p$If$Ifnkdw$$IfF0%\$064 Faprt $Ifnkd#x$$IfF0%\$064 Fa   $If$Ifnkdx$$IfF0%\$064 Fa $Ifnkd?y$$IfF0%\$064 Fa $Ifnkdy$$IfF0%\$064 Fa !.!0!2!4!6!8!:!!@!!!Ff{$Ifnkd[z$$IfF0%\$064 Fa!!!!!!!!!!"""4"6"8":"<">"@"B"D"F"H""""""###$:$<$>$R$T$V$$$$.%0%2%%%%&ͼͼތ~~~~~~~~~~~~~~~~~~ hrRCJhrR5>*\hrRhrR6B*CJaJphhrR6CJaJhrRCJ]aJhrR5CJ \]aJ hrR5B*CJ\]aJph hrR5B*CJ\]aJph hrRCJhrR5CJ\ hrR]hrRB*CJ]aJph0!!!!""6"8":"<">"\kd~$$IfF4F c K%: o  06    4 F` af4p $If >"@"B"D"F"H"""""##:$<$>$|nkd$$IfF0%\$064 Fa$IfFf$If>$R$T$V$$nkd$$IfF0%\$064 Fa$If$$$.%$Ifnkd*$$IfF0%\$064 Fa.%0%2%%$Ifnkd$$IfF0%\$064 Fa%%%ʠ$IfnkdF$$IfF0%\$064 Faodstawie art. 8 ust. 3a pkt 1 ustawy z dnia 20.06.1997 r. Prawo o ruchu drogowym - Karta parkingowaKorzystania ze [wiadczeD pomocy spoBecznejUzyskania zasiBku pielgnacyjnegoUzyskania przez opiekuna [wiadczenia pielgnacyjnegoZamieszkiwania w oddzielnym pokojuUzyskania przez opiekuna urlopu wychowawczego w dodatkowym wymiarzeKorzystania z innych ulg i uprawnieD na podstawie odrbnych przepisw   DANE DOTYCZACE SYTUACJI SPOAECZNEJ I ZAWODOWEJ: Zaznaczy X STAN CYWILNY:kawaler / panna|onaty / zam|naseparowany / separowanawdowiec / wdowarozwiedziony / rozwiedziona WYKONYWANIE CZYNNOZCI SAMOOBSAUGOWYCHsamodzielniez pomocopieka PORUSZANIE SIsamodzielniez pomocopieka PROWADZENIE GOSPODARSTWA DOMOWEGOsamodzielniez pomocopieka WYKSZTAACENIEwy|sze[redniezasadniczepodstawowepodstawowe nieukoDczone i bez wyksztaBcenia szkolnegoZAWD WYUCZONYCZY AKTUALNIE WYKONUJE PRAC ?ZAWD WYKONYWANY OZWIADCZENIA: Stosownie do art. 41 ustawy z dnia 14.06.1960 r. Kodeks postpowania administracyjnego przyjmuj do wiadomo[ci, i| w toku postpowania mam obowizek powiadamia o ka|dej zmianie swego adresu. W razie zaniedbania ww. obowizku dorczenie pisma pod dotychczasowy adres ma skutek prawny. Zwiadomy/a odpowiedzialno[ci karnej za podanie lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 1 ustawy z dnia 06.06.1997 r. Kodeks Karnym o[wiadczam, |e dane podane we wniosku s zgodne ze stanem faktycznym. Stosownie do art. 23 ust.1 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych oraz osoby w imieniu ktrej wystpuj dla celw wydania orzeczenia o stopniu niepeBnosprawno[ci. INFORMACJE DODATKOWE: skBadajc wniosek nale|y okaza dokument to|samo[ci osoby zainteresowanej, wymieniony we wniosku. do wniosku doBcza si dokumentacj medyczn i inne dokumenty medyczne mogce mie wpByw na ustalenie wskazaD do ulg i uprawnieD (przyjmujemy wyBcznie kserokopie tych dokumentw potwierdzone za zgodno[ z oryginaBem przez placwk sBu|by zdrowia lub nale|y okaza oryginaBy przy skBadaniu wniosku). je|eli wniosek skBada opiekun prawny, to nale|y zaBczy postanowienie sdu o ustanowieniu opiekuna prawnego. obecno[ na posiedzeniu skBadu orzekajcego jest obowizkowa. ......................................... dnia ................................ ............................................................ (podpis z imienia i nazwiska osoby zainteresowanej)      Art. 233 1 Kodeksu karnego  Kto skBadajc zeznanie majce posBu|y jako dowd w postpowaniu sdowym lub innym postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja prawd podlega karze pozbawienia wolno[ci 0d 6 miesicy do lat 8. ADNOTACJE URZDOWE Nr sprawy: / Inne-wymieni jakich: np. korzystanie z rehabilitacji &*XhjȠʠ̠Π$&(lnpڡܡޡ$&(BDFHJLNRTVXZ\$&(*,HhͽԶͪhrR6B*aJph hrR5B*CJ\]aJphhrR56>*CJ\]hrR56CJ\] hrR5\jhrRCJUmHnHu hrR>*CJhrRhrR5>*CJ\hrR6CJ] hrRCJ h>,CJ hrRCJU2ʠ̠Π$$IfnkdԄ$$IfF0%\$064 Fa$&(l$Ifnkdb$$IfF0%\$064 Falnpڡ$Ifnkd$$IfF0%\$064 Faڡܡޡ$$Ifnkd~$$IfF0%\$064 Fa$&($Ifnkd $$IfF0%\$064 FaB$Ifnkd$$IfF0%\$064 FaBDHLRTVXZ\&(*,H$Ifnkd($$IfF0%\$064 FaHhjlnTkd$$IfF4F#D%`h  06    4 F` af4p $If$Ifhjlnƥȥʥ̥*,.0|ĦƦȦʦ "0246z§ħƧȧʧhrR5B*\]ph hrR5B*CJ\]aJphhrR6B*CJaJphhrR6B*aJph hrR5B*CJ\]aJphhrRB*CJ]aJphhrRB*]ph>ƥȥ`ZZT$If$Ifkd$$IfF4F#D% h  06    4 F` af4p ȥʥ̥`ZZT$If$Ifkd\$$IfF4F#D% h  06    4 F` af4p *,`ZZT$If$Ifkd/$$IfF4F#D% h  06    4 F` af4p ,.0|`ZZZT$If$Ifkd$$IfF4F#D% h  06    4 F` af4p `ZZT$If$IfkdՌ$$IfF4F#D%`h  06    4 F` af4p ĦƦ`ZZT$If$Ifkd$$IfF4F#D% h  06    4 F` af4p ƦȦʦ`ZZZT$If$Ifkd{$$IfF4F#D% h  06    4 F` af4p `ZZT$If$IfkdN$$IfF4F#D%`h  06    4 F` af4p  "02`ZZT$If$Ifkd!$$IfF4F#D% h  06    4 F` af4p 246z`ZZZT$If$Ifkd$$IfF4F#D% h  06    4 F` af4p `ZZT$If$IfkdǑ$$IfF4F#D%`h  06    4 F` af4p §ħ`ZZT$If$Ifkd$$IfF4F#D% h  06    4 F` af4p ħƧȧʧ`ZZZZT$If$Ifkdm$$IfF4F#D% h  06    4 F` af4p  &(*,BDFH֨بڨܨ BDFHJƩln,.dBؽؽؽ鵬~jh,0JCJUaJh,CJaJh,5>*\h,hrR56>*CJ\]hrR5CJ\hrR5>*\hrR5B*\]aJphhrR6B*aJph hrR5B*CJ\]aJphhrR5B*\]phhrRB*]ph1 `ZZT$If$Ifkd@$$IfF4F#D%`h  06    4 F` af4p  &(`ZZT$If$Ifkd$$IfF4F#D% h  06    4 F` af4p (*,BD`ZZT$If$Ifkd$$IfF4F#D% h  06    4 F` af4p DFH`ZZT$If$Ifkd$$IfF4F#D% h  06    4 F` af4p ֨بڨ`ZZT$If$Ifkd$$IfF4F#D% h  06    4 F` af4p ڨܨb\\V$If$Ifkd_$$IfF4F#D%h  06    4 F` af4p  BDFb\\V$If$Ifkd($$IfF4F#D%h  06    4 F` af4p FHJnb]XXA$ & F#Y]Y^`a$gd,gd,gd,kd$$IfF4F#D%h  06    4 F` af4p n.J LN|XԵֵصڵ$p2$a$gd,$ *$^a$gd,$ & F$ *$a$gd,gd,$ & F#Y]Y^`a$gd,$Y]Y^a$gd,BHJBZ JLN@j&xz|TVXеҵԵֵصڵ6"$lnp02468:<>@BDѼhjhU hrR>*CJh,>*CJaJh,CJaJ h,CJh,56CJ\]h,6CJ]h,56CJ\] h,CJh,5>*CJ\ h,>*CJh,h,CJaJ9248:>@DFJLNPRz|fhּؼڼܼ$a$gd,gd,DFHJLNP,NPRz|Vfhּؼڼܼ hrR>*CJ hrRCJhrR hrRCJ h,jh,0JUjhUh(. A!"#$% h$$If!vh#v: #vo#vh:V F (065: 5o5h44 F` p]kd$$IfFּ c 3k; sC!{"#K%&: ohhhhhhhhhhhhhhhhhh (06PPPP4 F` ap$$If!vh#v: #vo#vh:V F  0685: 5o5h44 F` p Ikd$$IfFz c 3k; sC!{": ohhhhhhhhhhhhhhh  068DDDD4 F` ap $$If!vh#v: #vo#vh:V F  0685: 5o5h44 F` p Ikd $$IfFz c 3k; sC!{": ohhhhhhhhhhhhhhh  068DDDD4 F` ap $$If!v h#v: #vo#v h:V F  06@ 5: 5o5 h44 F` p kd$$IfF  c 3k; s: ohhhhhhhhhh  06@ 00004 F` ap $$If!vh#v: #vo#vh#v:V F4  06x5: 5o5h5/ 44 F` f4p $$If!v h#v: #vo#v h#v :V F4  06h5: 5o5 h5 / 44 F` f4p Ekd.$$IfF4 c 3k;K%: ohhhhhhh  06h((((4 F` af4p $$If!v h#v: #vo#v h:V F  06@ 5: 5o5 h/ 44 F` p kd_$$IfF  c 3k; s: ohhhhhhhhhh  06@ 00004 F` ap $$If!v h#v: #vo#v h:V F  06@ 5: 5o5 h44 F` p kd$$IfF  c 3k; s: ohhhhhhhhhh  06@ 00004 F` ap $$If!v h#v: #vo#v h:V F  06 5: 5o5 h44 F` p kd$$IfF" c 3k; s: ohhhhhhhhhhh  06 44444 F` ap $$If!vh#v: #v:V F4  06 5: 5/  44 F` f4p $$If!vh#v: #vh:V F  065: 5h44 F` p Ikd`"$$IfFz \ ,d4l< !t": hhhhhhhhhhhhhhhh  06DDDD4 F` ap $$If!vh#v: #vh:V F  065: 5h44 F` p Ikde&$$IfFz \ ,d4l< !t": hhhhhhhhhhhhhhhh  06DDDD4 F` ap $$If!vh#v: #vh:V F  065: 5h44 F` p $$If!vh#v: #vh:V F  065: 5h44 F` p Ikd$+$$IfFz \ ,d4l< !t": hhhhhhhhhhhhhhhh  06DDDD4 F` ap $$If!vh#v: #vh:V F  065: 5h44 F` p Ikd)/$$IfFz \ ,d4l< !t": hhhhhhhhhhhhhhhh  06DDDD4 F` ap $$If!vh#v: #vh:V F  065: 5h44 F` p Ikd.3$$IfFz \ ,d4l< !t": hhhhhhhhhhhhhhhh  06DDDD4 F` ap $$If!vh#v: #vh:V F  065: 5h44 F` p $$If!vh#v: #vh:V F  065: 5h44 F` p Ikd7$$IfFz \ ,d4l< !t": hhhhhhhhhhhhhhhh  06DDDD4 F` ap $$If!vh#v: #vh:V F  065: 5h44 F` p Ikd;$$IfFz \ ,d4l< !t": hhhhhhhhhhhhhhhh  06DDDD4 F` ap h$$If!vh#v: #vo#vh:V F (065: 5o5h44 F` p]kd?$$IfFּ c 3k; sC!{"#K%&: ohhhhhhhhhhhhhhhhhh (06PPPP4 F` ap$$If!vh#v: #vo#vh:V F  0685: 5o5h44 F` p IkdG$$IfFz c 3k; sC!{": ohhhhhhhhhhhhhhh  068DDDD4 F` ap $$If!vh#v: #vo#vh:V F  0685: 5o5h44 F` p IkdK$$IfFz c 3k; sC!{": ohhhhhhhhhhhhhhh  068DDDD4 F` ap $$If!v h#v: #vo#v h:V F  06@ 5: 5o5 h44 F` p kdO$$IfF  c 3k; s: ohhhhhhhhhh  06@ 00004 F` ap $$If!vh#v: #vo#vh#v:V F4  06x5: 5o5h5/ 44 F` f4p $$If!v h#v: #vo#v h#v :V F4  06h5: 5o5 h5 / 44 F` f4p Ekd%T$$IfF4 c 3k;K%: ohhhhhhh  06h((((4 F` af4p $$If!v h#v: #vo#v h:V F  06@ 5: 5o5 h/ 44 F` p kdVW$$IfF  c 3k; s: ohhhhhhhhhh  06@ 00004 F` ap $$If!v h#v: #vo#v h:V F  06@ 5: 5o5 h44 F` p kdZ$$IfF  c 3k; s: ohhhhhhhhhh  06@ 00004 F` ap $$If!v h#v: #vo#v h:V F  06 5: 5o5 h44 F` p kd^$$IfF" c 3k; s: ohhhhhhhhhhh  06 44444 F` ap $$If!vh#v: #v:V F4  06 5: 5/  44 F` f4p $$If!vh#v: #vh:V F  065: 5h44 F` p IkdWb$$IfFz \ ,d4l< !t": hhhhhhhhhhhhhhhh  06DDDD4 F` ap $$If!vh#v: #vh:V F  065: 5h44 F` p Ikd\f$$IfFz \ ,d4l< !t": hhhhhhhhhhhhhhhh  06DDDD4 F` ap $$If!vh#v: #vh:V F  065: 5h44 F` p $$If!vh#v: #vh:V F  065: 5h44 F` p Ikdk$$IfFz \ ,d4l< !t": hhhhhhhhhhhhhhhh  06DDDD4 F` ap $$If!vh#v: #vh:V F  065: 5h44 F` p Ikd o$$IfFz \ ,d4l< !t": hhhhhhhhhhhhhhhh  06DDDD4 F` ap $$If!vh#v#v\$:V F0655\$44 F$$If!vh#v#v\$:V F0655\$44 F$$If!vh#v#v\$:V F0655\$44 F$$If!vh#v#v\$:V F0655\$44 F$$If!vh#v#v\$:V F0655\$44 F$$If!vh#v#v\$:V F0655\$44 F$$If!vh#v#v\$:V F0655\$44 F$$If!vh#v#v\$:V F0655\$44 F$$If!vh#v#v\$:V F0655\$44 F$$If!vh#v#v\$:V F0655\$44 F$$If!vh#v#v\$:V F0655\$44 F$$If!vh#v#v\$:V F0655\$44 F$$If!vh#v#v\$:V F0655\$44 F$$If!vh#v#v\$:V F0655\$44 F$$If!v h#v: #vo#v h#v :V F4  065: 5o5 h5 / 44 F` f4p @kdz$$IfF4 c 3k;K%: ohhhhhhh  06((((4 F` af4p $$If!vh#v: #vo#v:V F4  065: 5o5/ 44 F` f4p $$If!v h#v: #vo#v h#v :V F4  065: 5o5 h5 / 44 F` f4p @kd~$$IfF4 c 3k;K%: ohhhhhhh  06((((4 F` af4p $$If!vh#v#v\$:V F0655\$44 F$$If!vh#v#v\$:V F0655\$44 F$$If!vh#v#v\$:V F0655\$44 F$$If!vh#v#v\$:V F0655\$44 F$$If!vh#v#v\$:V F0655\$44 F$$If!vh#v#v\$:V F0655\$44 F$$If!vh#v#v\$:V F0655\$44 F$$If!vh#v#v\$:V F0655\$44 F$$If!vh#v#v\$:V F0655\$44 F$$If!vh#v#v\$:V F0655\$44 F$$If!vh#v#v\$:V F0655\$44 F$$If!vh#v#v\$:V F0655\$44 F$$If!vh#v#v#vh:V F4  06+555h44 F` f4p $$If!vh#v#v#vh:V F4  06+555h44 F` f4p $$If!vh#v#v#vh:V F4  06+555h44 F` f4p $$If!vh#v#v#vh:V F4  06+555h44 F` f4p $$If!vh#v#v#vh:V F4  06+555h44 F` f4p $$If!vh#v#v#vh:V F4  06+555h44 F` f4p $$If!vh#v#v#vh:V F4  06+555h44 F` f4p $$If!vh#v#v#vh:V F4  06+555h44 F` f4p $$If!vh#v#v#vh:V F4  06+555h44 F` f4p $$If!vh#v#v#vh:V F4  06+555h44 F` f4p $$If!vh#v#v#vh:V F4  06+555h44 F` f4p $$If!vh#v#v#vh:V F4  06+555h44 F` f4p $$If!vh#v#v#vh:V F4  06+555h44 F` f4p $$If!vh#v#v#vh:V F4  06+555h44 F` f4p $$If!vh#v#v#vh:V F4  06+555h44 F` f4p $$If!vh#v#v#vh:V F4  06+555h44 F` f4p $$If!vh#v#v#vh:V F4  06+555h44 F` f4p $$If!vh#v#v#vh:V F4  06+555h44 F` f4p $$If!vh#v#v#vh:V F4  06+555h44 F` f4p $$If!vh#v#v#vh:V F4  06555h44 F` f4p $$If!vh#v#v#vh:V F4  06555h44 F` f4p $$If!vh#v#v#vh:V F4  06555h/ 44 F` f4p x666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHB@B  NagBwek 1$@& 5CJaJ@@@  NagBwek 2$@& 5CJ\@@@  NagBwek 4$@& 6CJ]@@@  NagBwek 5$@& 6CJ]JA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy P@P Tekst przypisu dolnegoCJaJNP@N Tekst podstawowy 2 5>*CJ\4"@4 Legenda 6CJ]T+@"T ,0Tekst przypisu koDcowegoCJaJR1R ,0Tekst przypisu koDcowego ZnakT*`AT ,0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] nnn , L0>b!&hBDܼ %*-25;I_hvD D  NP8dfN$$` Xh p !>">$$.%%ʠ$lڡ$BHȥ,Ʀ2ħ (DڨFn2ܼ!"#$&'()+,./01346789:<=>?@ABCDEFGHJKLMNO`abcdefgijklmnopqrstuwxyz{|}~8@D(  V  # "? V  # "? P   "? B S  ?nL tv(#:tD%t lo,45QRo= K ,45QRFFG2lo,45QRFF<=o#4ޮoc8CuZQttLw8m4߂9"@̲ ;%2"k r'v7)4,8/.-֞H3g$jV/3vYr88)=,X\rR,@ RRRR npp@p pppppp p"p$pUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialC.,.{$ Calibri Light7..{$ Calibri?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qWg220KQ@P  $PX\2!xxM WniosekZespBEl|bieta Wiktorowicz#                           ! " Oh+'0   @ L X dpxWniosekZespNormalElbieta Wiktorowicz5Microsoft Office Word@G@*G#@"h@*G# ՜.+,0 hp  MOPS2 Wniosek Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~     Root Entry F@Zui#Data Ț1TableUgWordDocument*SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q