ࡱ> NQM.bjbj4<gg  EEEEEYYY8<,Y$AW cp#r#r#r#r#r#r#$&o)X#9EkAAkk#EEH#kkkk4EEp#kkp#kkV "@"`YhL`" \##0$l"x*@*"*E"xkkkkkkkk##+@kkk$kkkk*kkkkkkkkk c : Piecztka zakBadu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Data............................................................. Uwaga! Za[wiadczenie jest wa|ne przez okres 30 dni od daty wystawienia do daty zBo|enia Za[wiadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb ZespoBu do Spraw Orzekania o NiepeBnosprawno[ci (dot. osb powy|ej 16  go roku |ycia) Imi i nazwisko .............................................................................................................. Data urodzenia .............................................................................................................. Adres zamieszkania lub pobytu ..................................................................................... Numer PESEL .............................................................................................................. Nr dow. osob. lub innego dok. potwierdzajcego to|samo[ ........................................ Rozpoznanie choroby zasadniczej: Przebieg schorzenia podstawowego, stopieD uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego, stadium zaawansowania choroby, zastosowane leczenie i rehabilitacja  rodzaje, czas trwania, pobyty w szpitalu, sanatorium: Uszkodzenia innych narzdw i ukBadw, choroby wspBistniejce: Ocena wynikw leczenia, rokowania (trwaBo[ uszkodzeD, mo|liwo[ poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja: U|ywane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzt rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby w tym zakresie: Wykaz wykonanych badaD dodatkowych, potwierdzajcych rozpoznanie i ZAACZONYCH do za[wiadczenia (prosimy wskaza konkretne dokumenty medyczne stanowice dowody w sprawie  zapis oglny pt. historia choroby jest nieprawidBowy) Lz ( 6  . V    j ͸|rrrrrhhhhhhhhhh_Srrrrh35hQ|5CJ\hQ|5CJ\h35OJQJ^JhQ|OJQJ^J&h35hQ|5>*CJOJQJ^JaJ&h35hQ|5>*CJOJQJ^JaJ&h35hQ|5>*CJOJQJ^JaJ)h35h356CJOJQJ\]^JaJh355CJOJQJ^JaJh(DCJOJQJ^JhQ|CJOJQJ^JhhJ[CJOJQJ^J L . V   $ & Fa$gd35$a$$a$gd35gd35 $^a$gd(D$a$j  jZ\^`bdf^`bdfh(*,.0ݮݚ&h35hQ|6CJOJQJ]^JaJ%hQ|56>*CJOJQJ\]^JhO86CJOJQJ]^JhQ|6OJQJ]^JhQ|6CJOJQJ]^JhqQOJQJ^JhQ|OJQJ^J<Z\^`bdf^`b$ & Fa$$a$bdfh(*,.0"""########$ ^` a$gd35$ & Fa$ $ ^ a$gdO8$a$"""b"x"z"""###########*$j$l$v$x$~$$񸸧wgZgJh35h?;5OJQJ\^Jh355OJQJ\^Jh35hO85OJQJ\^JhCJOJQJ^JaJ hhO8CJOJQJ^JaJ hhQ|CJOJQJ^JaJ h356CJOJQJ]^JaJ&h35hQ|6CJOJQJ]^JaJhQ|56OJQJ\]^J%hQ|56>*CJOJQJ\]^JUhQ|6CJOJQJ]^J Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, ZAACZONYCH do za[wiadczenia: (prosimy wskaza konkretne dokumenty medyczne stanowice dowody w sprawie zapis oglny pt. historia choroby jest nieprawidBowy) Czy lekarz wystawiajcy za[wiadczenie ma peBny wgld do dokumentacji medycznej pacjenta? TAK / NIE * Od kiedy Pan/Pani pozostaje pod opiek lekarza wystawiajcego za[wiadczenie? (data) .......................... Od kiedy pacjent posiada dokumentacj medyczn? (data)& & & & & & & & & & . Czy Pan/Pani wymaga opieki drugiej osoby ze wzgldu na niemo|no[ samodzielnej egzystencji? TAK / NIE * Czy Pan/Pani z powodu stanu zdrowia jest trwale niezdolny/a do odbycia podr|y celem udziaBu w posiedzeniu skBadu orzekajcego rozpatrujcego wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepeBnosprawno[ci? TAK / NIE * Czy u ww. Pana/Pani nastpiBo istotne pogorszenie stanu zdrowia TAK / NIE * (dotyczy osb posiadajcych wa|ne orzeczenie o stopniu niepeBnosprawno[ci) ............................................................................ (piecztka i podpis lekarza wystawiajcego za[wiadczenie) Podstawa prawna: 3 ust. 2 pkt 1 rozporzdzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki SpoBecznej z dnia 15 lipca 2003 r. w sprawie orzekania o niepeBnosprawno[ci i stopniu niepeBnosprawno[ci (Dz. U. z 2018 r. poz. 2027z pzn. zm.)  *niepotrzebne skre[li W przypadku braku mo|liwo[ci wypeBnienia wszystkich punktw nale|y wpisa  nie dotyczy lub  brak danych     #l$$$%%2&4&''(())))))*++++++,,gdw$^a$$a$$$$$$$$$$4%f%j%r%%%%&&& &"&$&&&(&*&,&.&0&2&4&<&L&Z&&&&&&޽nah355OJQJ\^J hh35CJOJQJ^JaJhQ|CJOJQJ^JaJ hhO8CJOJQJ^JaJh35CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ hhQ|CJOJQJ^JaJh35hO85OJQJ\^Jh35hQ|5OJQJ\^J!h35h?;5H*OJQJ\^J%&'''''d'x'|'''((((((((((:)@)B)L)N)P)T)l)))ξ~n~`~n~߭NN#h-h6CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJh35h355OJQJ\^Jh35h5OJQJ\^Jh35CJOJQJ^JaJ hhQ|CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJh35hQ|5OJQJ\^J!h35hQ|5H*OJQJ\^J!h35h?;5H*OJQJ\^Jh35h?;5OJQJ\^J)))))))**++++++@++++,,,,,,,,㺮whUIhwCJOJQJaJ%jhchcCJOJQJUaJh35h?;CJOJQJaJh35CJOJQJaJhih35CJOJQJaJhih35>*CJOJQJaJh?;CJOJQJ^JhQ|CJOJQJ^J h35hQ|CJOJQJ^JaJh35CJOJQJ^JhCJOJQJ^JhQ|CJOJQJ^J hhO8CJOJQJ^JaJ,$-&-(-F--------..... . .......ҾҾ򭥡hPjhPU hwhwCJOJQJ^JaJ&hwhw56CJOJQJ^JaJ#hwhw5CJOJQJ^JaJhQ|CJOJQJ^JaJhwCJOJQJ^JaJ,&-(--.... ......gdqQgdw 21h:pO8. A!"S#$% DdP  3 3"((x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHP`P cNormalny$CJOJQJ^J_HaJmHsHtHD@D c NagBwek 1 $@&a$ 5CJ\f@f w NagBwek 2$$@&'5B*CJOJPJQJ\^JaJphOJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy `Q@` cTekst podstawowy 3a$56CJOJQJ\]^JHH qQ0NagBwek p#^JmHsHtHF/F qQ0 NagBwek ZnakCJOJQJ^JaJD "D qQ0Stopka p#^JmHsHtHB/1B qQ0 Stopka ZnakCJOJQJ^JaJ^/A^ wNagBwek 2 Znak'5B*CJOJPJQJ\^JaJphO@R@ w Akapit z list ^m$FbF [0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJL/qL [0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] < j $&),. b#,. T # @H 0(  0(  B S  ?_GoBackC C y|~o s   P y   y   y Qw<-QQ`^L| i4#^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJ QJ o( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJ QJ o(^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJ QJ o( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJ QJ o(  ^ `CJo(.^`.L^`L.| | ^| `.LL^L`.L^`L.^`.^`.L^`L.| iQ-QQ`v|R-?;qQhJ[twO835K:F [wiQ|ca&(D AP @  4 pppp"Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialABook Antiqua7$BCambria9. . Segoe UIC.,.{$ Calibri Light7..{$ Calibri?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"q'4gJ9g# # !0 ?HX  $PqQ2! xx250 ~Piecztka zakBadu opieki zdrowotnej Miejscowo[ ____________________PZOSNEl|bieta Wiktorowicz   Oh+'0 ,<HX x    Piecztka zakadu opieki zdrowotnej Miejscowo ____________________PZOSNNormalElbieta Wiktorowicz3Microsoft Office Word@0@@if@h#  ՜.+,0p hp  O Microsoft  Piecztka zakadu opieki zdrowotnej Miejscowo ____________________ Tytu  !"#$%&()*+,-./0123456789:;<>?@ABCDFGHIJKLOPSRoot Entry FZhRData 1Table'*WordDocument 4<SummaryInformation(=DocumentSummaryInformation8EMsoDataStore'Yh`YhGMAU32ET3FPQ==2'Yh`YhItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q